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Fiche de liaison sinistre incendie/décontamination

Nom du soussigné

*

Entreprise ayant effectué les travaux

*

Date

*

Réserve

*

A

Oui

B

Non

État des réserves

*

Avez-vous fait appel à l'entreprise pour des travaux hors sinistre ?

*

A

Oui

B

Non

Signature de l'entreprise

*

Signature de l'entreprise

Signature du client

*

Signature du client

Confirmation

*

Lu et approuvé

Nom de l'assuré

*

Date du sinistre

*

N° de sinistre

*

Franchise à régler à l'entreprise

*

TVA à régler à l'entreprise

*

Date début travaux

*

Date fin des travaux

*

Embellissement(s) à prévoir

*

A

Oui

B

Non

Chambre

*

A

Oui

B

Non

Bureau

*

A

Oui

B

Non

Papier Peint

*

A

Oui

B

Non

Salle / salon

*

A

Oui

B

Non

Couloir

*

A

Oui

B

Non

Peinture

*

A

Oui

B

Non

Salle de bains

*

A

Oui

B

Non

Garage

*

A

Oui

B

Non

Parquet

*

A

Oui

B

Non

Arrière cuisine

*

A

Oui

B

Non

Toilette

*

A

Oui

B

Non

Moquette/lino

*

A

Oui

B

Non

Cuisine

*

A

Oui

B

Non

Entrée

*

A

Oui

B

Non

Carrelage/faïence

*

A

Oui

B

Non

Divers