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Rapport Accidentologie

Informations générales

Rédacteur

*

Fonction du rédacteur

*

Nom/prénom de l'intervenant (victime)

*

Fonction

*

Date de l'incident

*

Heure de l'incident

*

Nom du chantier :

Localisation :

Informations spécifiques à l'évènement

Type d'évènement

*

Gravité (réelle ou estimée)

*

1 : Presque Accident

2 : Soin

3 : Accident Sans Arrêt (ASA)

4 : Accident Avec Arrêt (AAA) - Incapacité Temporaire

5 : Accident mortel ou Incapacité Permanente

Gravité (réelle ou estimée)

1

2

3

4

5

Description des faits

*

Actions immédiates (correctives) mises en place

*