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⚙️ MaT / PROFIL ENERGY

Date

Entreprise

Nature des travaux

Lieu des travaux

N° du permis

Rôle

Nom du responsable / chargé de travaux / GIES 2

Signature du responsable / chargé de travaux / GIES 2

Signature

2. Mon permis a bien été validé par l'exploitant

⚠️ Point 1 — STOP CHANTIER
Les détecteurs sont chargés pour l'intégralité de la journée de travail, allumés, portés au plus près des voies respiratoires et conformes (étalonnage, pas de défaut du détecteur, etc…). Ce point doit être vérifié individuellement par le Chef d'équipe.

⚠️ Point 4 — STOP CHANTIER
Les recommandations du permis (ou ADR) sont-elles toujours adaptées ? Si non, les décrire et faire les actions avec le client et le conducteur de travaux du chantier.

⚠️ Point 16 — STOP CHANTIER
Intervenez-vous sur le bon équipement ou sur la bonne machine ? Nommer l'équipement identifié. Celui-ci doit être le même que celui identifié sur l'AS.

⚠️ Point 18 — STOP CHANTIER
En cas d'interventions successives de plusieurs équipes, la transmission des informations et documents sécurité a-t-elle été faite à chaque relève ? La minute sécurité doit être faite à chaque changement de poste.

Point 18 — Noms des 2 personnes entre qui la transmission a été faite

3. J'ai lu à mon équipe le permis de travail et ses annexes (si pas de permis, analyse de risques). J'ai bien compris le travail que je dois faire et faire réaliser.

5. Nous avons tous les habilitations nécessaires pour exécuter le travail.

6. J'ai tout (et seulement) l'outillage préconisé dans le permis (ou ADR).

7. Les outils/engins/matériels utilisés sont conformes, adaptés, attachés et sécurisés.

8. J'ai identifié l'équipement mis à disposition par l'exploitant et je connais les risques associés.

9. Les équipements de protection collectifs (EPC) sont en place ?

10. Nous sommes tous équipés de nos EPI conformément au permis de travail (ou ADR).

11. Ma zone de travail est dégagée et propre, sans anomalies particulières (fuite, odeurs, bruit).

12. J'ai identifié avec mon équipe les organes de sécurité de l'unité (douches de sécurité, lave-yeux, téléphones) ainsi que le point de rassemblement le plus proche.

13. S'il y a Co-activité, est-ce que cela remet en question la sécurité de notre poste de travail ?

14. Tous mes EPI sont conformes et j'ai fait ma vérification journalière avant le démarrage de mon poste de travail.

15. Ma procédure de secours d'évacuation est prévue et a été déclinée à tous les intervenants.

17. Le risque « happement-écrasement » des machines en fonctionnement (translation, rotation, montée-descente) à proximité directe du chantier est-il maîtrisé ?

19. Afin d'éviter les risques de TMS, nous avons réalisé 5 minutes d'échauffements avant la prise de poste ?

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Date

Entreprise

Nature des travaux

Lieu des travaux

N° du permis

Rôle

Nom du responsable / chargé de travaux / GIES 2

Signature du responsable / chargé de travaux / GIES 2

2. Mon permis a bien été validé par l'exploitant

⚠️ Point 4 — STOP CHANTIER
Les recommandations du permis (ou ADR) sont-elles toujours adaptées ? Si non, les décrire et faire les actions avec le client et le conducteur de travaux du chantier.

⚠️ Point 16 — STOP CHANTIER
Intervenez-vous sur le bon équipement ou sur la bonne machine ? Nommer l'équipement identifié. Celui-ci doit être le même que celui identifié sur l'AS.

⚠️ Point 18 — STOP CHANTIER
En cas d'interventions successives de plusieurs équipes, la transmission des informations et documents sécurité a-t-elle été faite à chaque relève ? La minute sécurité doit être faite à chaque changement de poste.

Point 18 — Noms des 2 personnes entre qui la transmission a été faite

3. J'ai lu à mon équipe le permis de travail et ses annexes (si pas de permis, analyse de risques). J'ai bien compris le travail que je dois faire et faire réaliser.

5. Nous avons tous les habilitations nécessaires pour exécuter le travail.

6. J'ai tout (et seulement) l'outillage préconisé dans le permis (ou ADR).

7. Les outils/engins/matériels utilisés sont conformes, adaptés, attachés et sécurisés.

8. J'ai identifié l'équipement mis à disposition par l'exploitant et je connais les risques associés.

9. Les équipements de protection collectifs (EPC) sont en place ?

10. Nous sommes tous équipés de nos EPI conformément au permis de travail (ou ADR).

11. Ma zone de travail est dégagée et propre, sans anomalies particulières (fuite, odeurs, bruit).

12. J'ai identifié avec mon équipe les organes de sécurité de l'unité (douches de sécurité, lave-yeux, téléphones) ainsi que le point de rassemblement le plus proche.

13. S'il y a Co-activité, est-ce que cela remet en question la sécurité de notre poste de travail ?

14. Tous mes EPI sont conformes et j'ai fait ma vérification journalière avant le démarrage de mon poste de travail.

15. Ma procédure de secours d'évacuation est prévue et a été déclinée à tous les intervenants.

17. Le risque « happement-écrasement » des machines en fonctionnement (translation, rotation, montée-descente) à proximité directe du chantier est-il maîtrisé ?

19. Afin d'éviter les risques de TMS, nous avons réalisé 5 minutes d'échauffements avant la prise de poste ?

20. Ma batterie de gaz est pleine.

21. J'ai identifié la présence de vigie en cas de levage.

22. Points abordés supplémentaires par le Responsable du chantier.

Commentaires / mesures correctives mises en place

Signature — Intervenant 1

Signature — Intervenant 2

Signature — Intervenant 3

Signature — Intervenant 4

Engagement

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N° du permis

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2. Mon permis a bien été validé par l'exploitant

⚠️ Point 4 — STOP CHANTIERLes recommandations du permis (ou ADR) sont-elles toujours adaptées ? Si non, les décrire et faire les actions avec le client et le conducteur de travaux du chantier.

⚠️ Point 16 — STOP CHANTIERIntervenez-vous sur le bon équipement ou sur la bonne machine ? Nommer l'équipement identifié. Celui-ci doit être le même que celui identifié sur l'AS.

⚠️ Point 18 — STOP CHANTIEREn cas d'interventions successives de plusieurs équipes, la transmission des informations et documents sécurité a-t-elle été faite à chaque relève ? La minute sécurité doit être faite à chaque changement de poste.

Point 18 — Noms des 2 personnes entre qui la transmission a été faite

3. J'ai lu à mon équipe le permis de travail et ses annexes (si pas de permis, analyse de risques). J'ai bien compris le travail que je dois faire et faire réaliser.

5. Nous avons tous les habilitations nécessaires pour exécuter le travail.

6. J'ai tout (et seulement) l'outillage préconisé dans le permis (ou ADR).

7. Les outils/engins/matériels utilisés sont conformes, adaptés, attachés et sécurisés.

8. J'ai identifié l'équipement mis à disposition par l'exploitant et je connais les risques associés.

9. Les équipements de protection collectifs (EPC) sont en place ?

10. Nous sommes tous équipés de nos EPI conformément au permis de travail (ou ADR).

11. Ma zone de travail est dégagée et propre, sans anomalies particulières (fuite, odeurs, bruit).

12. J'ai identifié avec mon équipe les organes de sécurité de l'unité (douches de sécurité, lave-yeux, téléphones) ainsi que le point de rassemblement le plus proche.

13. S'il y a Co-activité, est-ce que cela remet en question la sécurité de notre poste de travail ?

14. Tous mes EPI sont conformes et j'ai fait ma vérification journalière avant le démarrage de mon poste de travail.

15. Ma procédure de secours d'évacuation est prévue et a été déclinée à tous les intervenants.

17. Le risque « happement-écrasement » des machines en fonctionnement (translation, rotation, montée-descente) à proximité directe du chantier est-il maîtrisé ?

19. Afin d'éviter les risques de TMS, nous avons réalisé 5 minutes d'échauffements avant la prise de poste ?

20. Ma batterie de gaz est pleine.

21. J'ai identifié la présence de vigie en cas de levage.

22. Points abordés supplémentaires par le Responsable du chantier.

Commentaires / mesures correctives mises en place

Signature — Intervenant 1

Signature — Intervenant 2

Signature — Intervenant 3

Signature — Intervenant 4

Engagement

⚠️ Point 4 — STOP CHANTIER
Les recommandations du permis (ou ADR) sont-elles toujours adaptées ? Si non, les décrire et faire les actions avec le client et le conducteur de travaux du chantier.

⚠️ Point 16 — STOP CHANTIER
Intervenez-vous sur le bon équipement ou sur la bonne machine ? Nommer l'équipement identifié. Celui-ci doit être le même que celui identifié sur l'AS.

⚠️ Point 18 — STOP CHANTIER
En cas d'interventions successives de plusieurs équipes, la transmission des informations et documents sécurité a-t-elle été faite à chaque relève ? La minute sécurité doit être faite à chaque changement de poste.