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Fiche d'accueil renforcée à la sécurité
Chantier / site
*
Adresse / zone d'intervention
*
Client / maître d'ouvrage
*
Date d'accueil
*
Agence d'intérim
*
A
ERGALIS
B
Manpower
C
Randstad
D
Le Cercle Intérimaire
E
Autre
Nom et prénom de l'intérimaire
*
Pièce d'identité / passeport RECTO
*
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Limite de taille : 10 Mo
Pièce d'identité / passeport VERSO
*
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Limite de taille : 10 Mo
Poste / mission confiée
*
Responsable SITCF
*
Présentation du chantier, des zones interdites, des zones de circulation et des accès
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Présentation de la base vie, vestiaires, sanitaires, zone repas et zones de stockage
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Présentation du plan de circulation, stationnement, accès secours et point de rassemblement
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Présentation des risques spécifiques du site et coactivité avec les autres entreprises
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Présentation du PPSPS, plan de prévention, mode opératoire ou consignes client applicables
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Présentation des règles en cas d'accident, incendie, évacuation ou situation dangereuse
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Localisation de la trousse de secours, extincteurs, défibrillateur si présent, SST et moyens d'alerte
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Risque électrique : consignation, VAT, balisage, distances de sécurité, matériels adaptés
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Risque de chute de hauteur : PIRL, échafaudage, nacelle, harnais, interdiction des moyens improvisés
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Manutention / TMS : charges, gestes et postures, aides mécaniques, travail à deux si nécessaire
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Outillage électroportatif : contrôle visuel, protections, rallonges, enrouleurs, état des câbles
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Travaux par point chaud / découpe / meulage : lunettes, gants, extincteur, permis feu si nécessaire
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Bruit, poussières ou projections : protections auditives, lunettes, masque adapté et aspiration si possible
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Coactivité / circulation engins : vigilance piétons, angles morts, balisage, interdiction de franchissement
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Travaux ferroviaires ou site SNCF : consignes d'accès, accompagnement, formation et autorisations spécifiques
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Tri des déchets et propreté de zone : bennes, déchets dangereux, câbles, emballages, rangement quotidien
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Casque de chantier avec jugulaire si risque de chute ou consigne site
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Chaussures de sécurité S3
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Vêtements de travail haute visibilité / marquage SITCF ou identification chantier ou pantalon de travail
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Gants adaptés à la tâche
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Lunettes de protection
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Protections auditives
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Masque ou protection respiratoire adaptée
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Harnais antichute et longe si travail en hauteur concerné
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
EPI électriques spécifiques si intervention électrique concernée
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
L'intérimaire sait identifier son responsable et son tuteur sur le chantier
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
L'intérimaire sait où se trouvent les secours, le point de rassemblement et les moyens d'alerte
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
L'intérimaire a reformulé les consignes principales liées à son poste
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
L'encadrant a présenté les gestes interdits et les situations nécessitant l'arrêt immédiat du travail
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
L'intérimaire sait qu'il doit alerter en cas de doute, presque-accident ou situation dangereuse
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Une démonstration pratique du poste / outillage / accès a été réalisée si nécessaire
*
A
Oui
B
Non
C
N.A.
Restrictions / interdictions
Mesures complémentaires décidées
Date de signature
*
Signature de l'intérimaire
*
Signature
Date de signature
*
Signature du responsable SITCF
*
Signature
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